Senin, 01 Juli 2013

FORMULIR PENDAFTARAN

REGISTRASI Tanggal Bulan Tahun FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB ) PENDIDIKAN KHUSUS YAPENAS TAHUN PELAJARAN 2013/2014. A. IDENTITAS CALON PESERTA SELEKSI: 1. Nama : ........................................... 2. Tempat dan tanggal lahi : ................................................... 3. Jenis kelamin : ......................................... 4. Agama : ........................................... 5. Alamat : ..................................... B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI 1. Ayah a. Nama : ............................................ b. Tempat/tgl lahir : .............................................. c. Pendidikan : ................................................... d. Pekerjaan : .................................................. 2. Ibu a. Nama : .............................................. b. Tempat/tgl lahir : ................................................ c. Pendidikan : ............................................ d. Pekerjaan : ............................................. 3. Alamat Rumah : ............................................... 4. No Telp / HP : ............................................ 3. Jika ikut Wali a. Nama Wali : ......................................... b. Alamat : ................................................ Yogyakarta. ........................ Orang Tua/Wali/Calon Siswa ....... INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (Diisi oleh Orang tua) Petunjuk : Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada panitia . A. Identitas Anak : 1. Nama : .............................................. 2. Tempat dan tanggal lahir/umur : .............................................. 3. Jenis kelamin : .............................................. 4. Agama : .............................................. 5. Status anak : .............................................. 6. Anak ke dari jumlah saudara : .............................................. 7. Alamat : .............................................. a. Riwayat Kelahiran : 1. Perkembangan masa kehamilan : .............................................. 2. Penyakit pada masa kehamilan : .............................................. 3. Usia kandungan : .............................................. 4. Riwayat proses kelahiran : .............................................. 5. Tempat kelahiran : .............................................. 6. Penolong proses kelahiran : .............................................. 7. Gangguan pada saat bayi lahir : .............................................. 8. Berat bayi : .............................................. 9. Panjang bayi : .............................................. 10. Tanda-tanda kelainan pada bayi : .............................................. C. Perkembangan Masa Balita : 1. Menetek ibunya hingga umur : ............................................... 2. Minum susu kaleng hingga umur : ................................................ 3. Imunisasi (lengkap/tidak) : ................................................ 4. Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk : .............................................. 5. Kualitas makanan : .................................................. 6. Kuantitas makan : ................................................. 7. Kesulitan makan (ya/tidak) : ................................................. D. Perkembangan Fisik : 1. Dapat berdiri pada umur : .................................................... 2. Dapat berjalan pada umur : .................................................... 3. Naik sepeda roda tiga pada umur : ................................................... 4. Naik sepeda roda dua pada umur : .................................................... 5. Bicara dengan kalimat lengkap : .................................................... 6. Kesulitan gerakan yang dialami : .................................................... 7. Status Gizi Balita (baik/kurang) : .................................................... 8. Riwayat kesehatan (baik/kurang) : .................................................... 9. Penggunaan tangan dominan : ………………………............... E. Perkembangan Bahasa : 1. Meraba/berceloteh pada umur : ................................................. 2. Mengucapkan satu suku kata yang bermakna kalimat (mis. Pa berarti bapak) pada umur : 3. Berbicara dengan satu kata bermakna pada umur : .......................... 4. Berbicara dengan kalimat lengkap sederhana pada umur : ……………. F. Perkembangan Sosial : 1. Hubungan dengan saudara : ............................................................. 2. Hubungan dengan teman : ............................................................. 3. Hubungan dengan orangtua : ............................................................. 4. Hobi : ............................................................. 5. Minat khusus : ............................................................. G. Perkembangan Pendidikan : 1. Masuk TK umur : ............................................................. 2. Lama Pendidikan di TK : ............................................................. 3. Kesulitan selama di TK : ............................................................. 4. Masuk SD umur : ............................................................. 5. Kesulitan selama di SD : ............................................................. 6. Pernah tidak naik kelas : .............................................................. 7. Pelayanan khusus yang pernah diterima anak: ................................... 8. Prestasi belajar yang dicapai : ............................................................ 9. Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit : ......................................... 10. Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi : .................................... 11. Keterangan lain yang dianggap perlu : ................................................ H. Identitas Orang tua 1. Ayah a. Nama : ................................ b. Tempat/tgl lahir : ..................................... c. Pendidikan : ................................. d. Pekerjaan : .............................. 2. Ibu a. Nama : ................................. b. Tempat/tgl lahir : ................................. c. Pendidikan : ................................. d. Pekerjaan : ................................ 3. Alamat Rumah : .......................................... 4. No Telp / HP : ......................................... I. Jika ikut Wali a. Nama Wali : ..................................... b. Alamat : .................................... J. Harapan orang tua / wali selama siswa belajar di Pendidikan Khusus Yapenas 1. ................................................................................................................................... 2. .................................................................................................................................. Diisi Tanggal,………………… Mengetahui Orang tua Kepala sekolah Marjani,S.Pd.M.Pd. ( …………………………….. ) NIP.19650511 198603 1 015 SURAT PERNYATAAN ( Diisi Orang tua / Wali ) Yan bertanda bertanda tangan di ini : 1. Nama : .................................... 2. Pekerjaan : .................................... 3. Alamat : ................................... 4. No Telp / HP : ................................... Menyatakan dengan sesungguhnya apabila putra / putri kami diterima di Pendidikan Khusus Yapenas , kami bersedia membayar Biaya Oprasional Pendidikan sebesar Rp. .................... ( ............................................... .................................) dan akan kami bayar secara : 1. Cash : Rp. .............................. 2. Angsur selama ...........bln : 1. Tanggal ........................sebesar Rp ...................... 2. Tanggal ........................sebesar Rp ..................... 3. Tanggal ........................sebesar Rp ...................... Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan , dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yogyakarta, ...................................... Orang tua / Wali ............................................

Tidak ada komentar:

Posting Komentar